申请单位统一社会信用代码

申请单位地址

申请人

联系电话

公共品牌标识使用站点信息（每站一表）

站点名称

详细地址

用地类型

□国有临时用地 □国有建设用地 □村集体用地

□绿地与广场用地 □工业用地 □物流仓储用地

□交通设施用地 □商业服务业用地 □居住用地

□公共管理与服务设施用地 □其他

场地年限

合同到期时间：    年    月    日

到期处置方式：□续期 □搬迁 □退出

运营单位

运营联系人

联系电话

充电设备

总功率       （kW）,总枪数       （个）

超充堆       （个），单堆功率      （kW）

超充枪数      （个）、快充枪数      （个）

超充单枪最大输出功率（kW）:

超充单枪最大输出电流（A）：

超充单枪最大输出电压（V）：

快充单枪最大输出功率（kW）:

快充最大输出电流（A）：

快充单枪最大输出电压（V）：

其他充电设施信息：

申请标识

□深圳超充   □深圳快充

其他设备

□光伏  □储能  □换电

□其他：

配套设施

配电房、雨棚、厕所、休息室、监控室等，如有请填写

申请单位

意见

本单位承诺仅在本次申请的站内使用，不得用于其他地方。

法人签字：

加盖单位公章：

        签字日期：    年   月   日